Las derivaciones se pueden hacer por teléfono llamando a la oficina al (919) 240-5437, enviando por fax el formulario de derivación (ver enlace abajo) al (919) 883-4513, o completando el formulario electrónico a continuación.

Patient Name/Nombre Del Niño

Parent Name/Nombre Del Padre

First Name

Last Name

Date of Birth/Fecha De Nacimiento

Medicaid ID #/Numero De Medicaid

Primary Phone Number/Numero De Telefono

Preferred time/location for services/Hora del dia y locación de la terapia

Email/Correo Electronico

Reason for Request (please specify speech, language or feeding/swallowing and list other confirmed diagnosis)/Preocupacion (Razon Del Envio)

Primary Language/Lenguaje Primario

Previous Therapy/Ha tenido terapia del habla antes?

Primary Care Provider (Child's Physician)/Nombre de la clínica y el doctor del niño

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Child's Preferred Pronoun